Plan de communication pour les centres de santé de Saint-Denis et Garges
Introduction
L’Ile-de-France est une région riche, avec des indicateurs de santé globalement favorables mais à fortes inégalités. Elle compte ainsi des populations en situation de vulnérabilité sociale. Celles-ci se caractérisent par des modes de vie, un rapport à la santé, des comportements préventifs et des recours aux dispositifs de soins diversifiés, peu favorables à un état de santé satisfaisant.
La Seine-Saint-Denis mais aussi, le Val-d’Oise, la Seine et-Marne et dans une moindre mesure le Val-de-Marne et l’Essonne s’opposent de plus en plus au groupe "aisé" formé de Paris, les Hauts-de-Seine et les Yvelines. Le revenu moyen régional après impôts de la Seine-Saint-Denis est inférieur de 32% à celui de l’Ile-de-France en 2006 alors que la différence était de 14% (seulement) en 1984. Ces inégalités géographiques sont de plus en plus préoccupantes.
Les disparités de santé concernent aussi bien le recours aux soins, que l’exposition aux maladies et la mortalité.
L'augmentation des disparités sociales au sein de la région dépasse le domaine de la santé mais elle pose le problème du cumul des problèmes sanitaires sur certains territoires particulièrement défavorisés. Les facteurs à l’origine de ces inégalités (déterminants sociaux, facteurs liés au système de santé, comportements individuels, effets directs ou indirects des politiques publiques sociales...) sont multiples et interdépendants. Une part importante des cantons de Seine-Saint-Denis et du Val d’Oise enregistre des besoins de soins directement en relation avec l’état sanitaire de la population. Par ailleurs, la situation locale est aggravée par des situations de forte précarité.
L’étude des inégalités sociales de santé montre l’urgence de mettre en œuvre de mesures qui permettent de de cibler ces populations dont les besoins de santé sont croissants.
Ce document démontre la persistance des carences importantes en termes d’accès à la santé en Seine-Saint-Denis et dans le Val d’Oise afin de montrer la viabilité et la pertinence de la création de centres de santé dans les villes de Saint-Denis et Garges.
Table des matières
Introduction
I) Santé et droit, les fondamentaux juridiques en matière de santé
1. La législation
2. La situation en France
II) Diagnostic territorial:
1. Offre de soins existants (état des lieux)
i. Couverture par les professionnels libéraux
ii. Structures de santé existantes
iii. L’accès aux soins
iv. Besoins de la population en matière de santé
2. Diagnostics social et sociologique
i. Caractéristiques de la population de Seine-Saint-Denis
ii. Données relatives à la santé de la population
iii. Vue d’ensemble des pathologies
3. Paradoxe : un fort taux de natalité mais un très faible nombre de pédiatres
III) Projet d’établissement:
1. L’organisation des centres
2. Les valeurs ajoutées du projet
i. L’élargissement de l’offre de soins
ii. Le désengorgement des urgences
iii. Mise en place d’actions de préventions
IV) Chiffrage du projet
Conclusion
I) Santé et droit, les fondamentaux juridiques en matière de santé
1. La législation
Le droit à la santé est consacré par de nombreux textes et instruments à la fois à l’échelle internationale et régionale.
Pour les Nations-Unies, « la santé est un droit fondamental de l'être humain ». Pour la mise en œuvre du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels, l’Observation générale n°14 définit quatre critères du droit à la santé :
- Disponibilité : « Il doit exister dans l'État partie, en quantité suffisante, des installations, des biens et des services ainsi que des programmes fonctionnels en matière de santé publique et de soins de santé »
- Accessibilité : « Les installations, biens et services en matière de santé doivent être accessibles, sans discrimination, à toute personne… » L'accessibilité comporte quatre dimensions, la non-discrimination, l’accessibilité physique, l’accessibilité économique, l’accessibilité de l’information.
- Acceptabilité : « Les installations, biens et services en matière de santé doivent être respectueux de l'éthique médicale et être appropriés sur le plan culturel, c'est-à-dire respectueux de la culture des individus, des minorités, des peuples et des communautés, réceptifs aux exigences spécifiques liées au sexe et au stade de la vie et être conçus de façon à respecter la confidentialité et à améliorer l'état de santé des intéressés. »
- Qualité : « …les installations, biens et services en matière de santé doivent également être scientifiquement et médicalement appropriés et de bonne qualité, ce qui suppose, notamment, du personnel médical qualifié, des médicaments et du matériel hospitalier approuvés par les instances scientifiques et non périmés… »
L’Article 35 de la Charte des Droits Fondamentaux de l’Union Européenne sur la Protection de la santé, stipule que « toute personne a le droit d'accéder à la prévention en matière de santé et de bénéficier de soins médicaux dans les conditions établies par les législations et pratiques nationales ».
En France, d’après le Code de la Santé publique, « la personne malade a droit au respect de sa dignité » (art. L.1110-2). « Aucune personne ne peut faire l’objet de discrimination dans l’accès à la prévention ou aux soins. » (art. L.1110-3).
Depuis le 1er Janvier 2000, la loi sur la Couverture Maladie Universelle permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière de bénéficier de la Sécurité sociale lorsqu'elle n'a aucun droit ouvert par ailleurs.
2. La situation en France
Or le droit à la santé en France n’est pas un droit également assuré à tous. Il est au cœur de contradictions et de paradoxes qui compromettent son efficacité. Paradoxes d’une société qui consacre une grande partie de sa richesse nationale à sa santé, mais dont seuls 3% sont alloués à la prévention, c’est-à-dire à la prise en charge des questions qui doivent se régler au niveau d’une population et non en réponse à la demande individuelle de soins. La CNCDH (Commission nationale consultative des droits de l’Homme) a constaté l’essoufflement autour des grandes tâches de prévention et les ambitions manifestées par le vote de la loi du 9 août 2004# relative à la politique de santé publique. Le constat est que l’égalité face à l’accès aux soins est encore loin d’être une réalité en France. Les inégalités de l’espérance de vie selon les catégories sociales est une évidence reconnue.
Selon le CNCDH, il existe encore sur le territoire des situations qu’il y a lieu d’éradiquer. Elle n’est pas sans ignorer qu’une part importante de la population concernée est composée d’étrangers, mais les conditions d’exercice du droit à la santé doivent leur permettre un accès aux soins. Les associations concernées par le soutien médical doivent trouver leur place pour assurer aux personnes en situation d’exclusion et aux personnes en risque de précarisation un accès de plein pied à la prévention et aux soins.#
Selon une enquête Santé Protection Sociale de 2004, 10,0 % des personnes adultes de plus de 18 ans déclaraient avoir renoncé à des traitements dentaires (soins ou prothèses) et/ou à l’achat de lunettes (ou de lentilles) dans les 12 mois précédant l’enquête pour des raisons financières. Ce renoncement était plus fréquent chez les femmes (11,6 %) que chez les hommes (8,2 %). Il était au maximum entre 30 et 59 ans, puis diminuait avec l’âge.
Les renoncements aux soins dentaires et optiques augmentent de manière très sensible au-dessous d’un revenu de 2 500 euros mensuels pour un ménage. On constate depuis 1993 que les taux de renoncement sont toujours plus élevés lorsque le revenu diminue. Ils sont plus importants chez les personnes vivant dans des ménages d’employés et d’ouvriers, chez les chômeurs ou encore chez les personnes qui ne disposent pas d’une couverture complémentaire maladie.
Des refus de soins (qui signent le non-respect du droit à être soignés), des obstacles administratifs et de mauvaises informations entraînent des retards ou des renoncements au recours aux soins. Le sentiment de faire l’objet de discrimination et de n’être soigné que « par défaut » affecte la confiance dans le système de santé en général.
II) Diagnostic territorial:
1. Offre de soins existants (état des lieux)
i. Couverture par les professionnels libéraux
La Seine-Saint-Denis se caractérise par une faible densité médicale, avec 156 omnipraticiens et 126 spécialistes libéraux et salariés pour 100 000 habitants, contre respectivement 187 et 237 en moyenne en Ile-de-France. Les densités en spécialistes sont inférieures aux moyennes franciliennes :

Les densités médicales libérales sont pour toutes les spécialités inférieures à celles de l’Ile-de-France et les écarts sont particulièrement importants pour la chirurgie-dentaire et la gynécologie. En 2004, le nombre de chirurgiens-dentistes, rapporté à la population, est de 53 professionnels pour 100 000 habitants en Seine-Saint-Denis contre 85 en Ile-de-France. La densité des sages-femmes est en augmentation mais reste inférieure à la moyenne régionale avec 8 sages-femmes pour 100 000 femmes de 15 à 49 ans contre 15 en Ile-de-France.

En Seine-Saint-Denis, 60% des généralistes et 57% des spécialistes exercent en libéral. L’activité salariée des médecins généralistes est cependant plus importante dans le département qu’en moyenne en Ile-de-France et en France.
ii. Structures de santé existantes
La région se caractérise par une offre médicale importante dans des structures où les généralistes exercent en salariés, notamment dans les centres municipaux de santé, les centres départementaux de dépistage ou les centres de PMI (Protection maternelle et infantile).
Les structures de soins et de prévention non hospitalières, très nombreuses, constituent une véritable alternative à l’offre de soins libérale et hospitalière.
Aujourd’hui, la ville de Saint-Denis gère en propre :
- quatre centres de santé municipaux ;
- une circonscription municipale de PMI avec 6 centres de protection infantile, 4 centres de planification, des consultations prénatales (l’ensemble par convention avec le Conseil Général),
- un centre de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA);
- un service communal d’hygiène et de santé (ex-bureau municipal d’hygiène devenu SCHS depuis les lois de décentralisation de 1983) intervenant sur les problématiques d’habitat insalubre, de lutte contre le saturnisme, d’hygiène générale (commerces alimentaires, animaux nuisibles, bruit…) ;
- une Unité Ville et Santé, pôle d’action et d’appui méthodologique en éducation à la santé, en approche communautaire des questions de la santé sur les quartiers et en actions de santé publique dans la ville.#
Les centres de santé peuvent bénéficier de plusieurs types de convention juridique leur permettant d’offrir des soins médicaux et /ou des soins infirmiers et/ou dentaires. La plupart des centres ont signé une convention incluant les trois activités mais ne les proposent pas toutes. Cela s’explique notamment par le coût élevé des équipements. Ainsi, le faible nombre de centres infirmiers illustre la pénurie actuelle de cette profession dans la région.
L’offre des centres de santé est globalement répartie sur l’ensemble du territoire, quoique l’est du département apparaisse moins bien pourvu.
L’offre de soins médicale libérale cumulée à celle des centres de santé (à gestion publique, hors centres de PMI), assez développée en Seine-Saint-Denis, reste inférieure à la moyenne nationale du secteur libéral :
- Pour la médecine générale " en ville " : un taux de 9,3 médecins généralistes pour 10 000 habitants en Seine-Saint-Denis, chiffre toujours inférieur à la moyenne nationale du secteur libéral (11,5).
- Pour la pédiatrie " en ville " : un taux de 2,5 pédiatres pour 10 000 enfants de 0 à 15 ans, chiffre toujours inférieur à la moyenne nationale du secteur libéral (2,74).
- pour la gynécologie/obstétrique " en ville " : un taux de 3,3 gynécologues / obstétriciens pour 10 000 femmes de 15 à 49 ans, chiffre toujours inférieur à la moyenne nationale du secteur libéral (3,6).#
Face aux impératifs de santé publique particulièrement prégnants dans les quartiers inscrits en politique de la ville, plusieurs collectivités du département du Val d’Oise ont engagé des dynamiques locales de promotion de la santé. Qu’elles prennent la forme d’Ateliers santé ville ou d’autres démarches équivalentes de coordination et de partenariat, ces expériences visent, par exemple, à assurer une meilleure articulation des actions et dispositifs existants, un renforcement de l’observation locale des problématiques de santé, ou encore une amélioration des programmes de prévention en misant sur la proximité d’intervention.
iii. L’accès aux soins
Avec 90 876 bénéficiaires de la CMU sur critère de résidence au 30 décembre 2007, la Seine-Saint-Denis est le département métropolitain qui présente le plus fort taux de bénéficiaires de la CMU de base. Le Val d’Oise est le troisième département après la ville de Paris avec 37 498 bénéficiaires. La Seine-Saint-Denis est le département de France qui présente le plus fort taux de bénéficiaires de la CMU complémentaire, avec 12,4% au 30 décembre 2007, dont la moitié sont des ayants droit, suivi du Val d’Oise qui présente un taux de 6,6% de bénéficiaires de la CMU complémentaire.
Les chiffres de Seine-Saint-Denis sont très au-dessus de la moyenne régionale qui est de 6,8% et concerne près de 760 000 personnes. De la même façon que pour le dispositif RMI, la création de la CMU, et en particulier de la CMU complémentaire, a permis de mettre au jour et de quantifier une population en difficulté, différente de celle bénéficiant des minima sociaux. Les bénéficiaires du RMI représentent un peu moins de la moitié des effectifs de la CMU, soit 46% en France métropolitaine en 2003. En Seine-Saint-Denis les bénéficiaires du RMI représentent 50,5% des bénéficiaires de la CMU. Cette part est de 44,4% sur la région francilienne et 42,1% à Paris. Ainsi le profil de la situation des personnes bénéficiaires de la CMU en Seine-Saint-Denis se rapproche de celui de familles en difficulté, tandis qu’à Paris il se rapproche de celui de “travailleurs pauvres”.
L’accès aux soins des plus démunis est encore mal connu.
iv. Besoins de la population en matière de santé
La consommation en médecine libérale est nettement inférieure à la moyenne nationale.
La Seine-Saint-Denis se caractérise par une consommation d’actes en médecine libérale nettement inférieure à le moyenne nationale, tant pour les omnipraticiens que pour les spécialistes. En 2003, chaque habitant de Seine-Saint-Denis a consommé 4,3 actes d’omnipraticiens libéraux, consommation supérieure à la moyenne régionale (4,0 actes). En revanche, la consommation d’actes de spécialistes libéraux a été de 2,4 actes, nettement inférieure à la moyenne régionale (3,4). Le recours à l’offre médicale salariée est beaucoup plus important en Seine-Saint-Denis que dans le reste de la région.
Des dépenses par habitant en honoraires et en prescriptions des généralistes supérieures à celles observées en moyenne en Ile-de-France. En 2003, chaque habitant de Seine-Saint-Denis a dépensé en moyenne 86 euros en honoraires de généralistes et 280 euros en prescription de généralistes, dépenses nettement inférieures aux moyennes nationales. De même les dépenses moyennes par habitant en honoraires (152 euros) et en prescriptions de spécialistes (122 euros) sont plus faibles que les moyennes nationales.
Un recours aux soins dentaires en libéral très inférieur à la moyenne régionale et nationale.
En se basant sur les critères utilisés dans le cadre des recherches menées à l’échelon européen ou par l’INSERM, plus de 40% des décès prématurés survenus en Seine-Saint-Denis peuvent être considérés comme évitables.
Les actions à entreprendre pour empêcher la survenue de ces décès sont assez différentes selon le sexe.
Chez les hommes, dans 73% des cas, elles passent par la modification des comportements à risque. Chez les femmes, il s’agit plutôt (dans 57% des cas) d’améliorer l’efficacité de la prise en charge par le système de soins.
Cette différence est particulièrement frappante dans les cas de cancers :
- chez les hommes, 92% seraient évitables par des actions sur les facteurs de risques (consommation d’alcool et de tabac notamment).
- chez les femmes, 69% des cancers évitables pourraient l’être grâce à des actions de dépistage, notamment parmi les cancers du sein ou du col de l’utérus.

Basés essentiellement sur l’origine des décès, ces indicateurs montrent l’urgence de :
ü Mieux connaître les comportements à risque actuels de la population afin d’adapter au mieux les programmes de prévention
ü Améliorer l’accès aux soins et aux programmes de dépistage.

2. Diagnostics social et sociologique
i. Caractéristiques de la population de Seine-Saint-Denis
La population du Val d’Oise et de la Seine-Saint-Denis sont les deux plus jeunes de la région: ce sont respectivement 29,1% et 28,8% de la population qui ont moins de 20 ans. Cela est la conséquence d’un indice conjoncturel relativement élevé. La croissance démographique y est relativement faible du fait d’un fort déficit migratoire et un solde naturel élevé. La Seine-Saint-Denis et deux départements de grande couronne, le Val-d’Oise et la Seine-et-Marne, ont une proportion de personnes âgées de 60 ans ou plus inférieure ou égale à 15%, soit plus de six points de moins qu’au niveau national Les étrangers sont particulièrement représentés à Saint-Denis (26,2% de la population communale). La Seine-Saint-Denis est le reflet des disparités socio-économiques régionales. Il est le département d’Ile-de-France ayant le revenu moyen annuel par foyer fiscal le plus faible de la région, il s’élève à 13 420 euros et le taux de chômage des est de 11,1 au premier trimestre 2007.
ii. Données relatives à la santé de la population
En 2006, le département de Seine-Saint-Denis est le seul département francilien où l’espérance de vie est inférieure à la moyenne nationale aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Dans ce département, l’espérance de vie des hommes est inférieure de 2,5 ans à celle des hommes des Hauts-de-Seine et l’espérance de vie des femmes est inférieure de 2,1 ans à celle des femmes des
Hauts-de-Seine. Ces écarts observés dans des départements limitrophes sont considérables.
Les niveaux de mortalité dans les départements franciliens sont liés principalement aux conditions économiques et sociales de ceux-ci : les départements qui abritent les plus fortes proportions de populations défavorisées sont aussi ceux qui affichent les plus mauvais résultats en termes de mortalité. Dans le contexte général d’accroissement des disparités socio-économiques au sein de la région, il est à craindre que les inégalités d’espérance de vie perdurent.
On relève une surmortalité des moins de 65 ans pour les deux sexes en Seine-Saint-Denis : +7% chez les hommes par rapport à la moyenne nationale et +10% chez les femmes. Le niveau de mortalité prématurée en Seine-Saint-Denis est le plus élevé des 8 départements franciliens.
Les trois causes de mortalité les plus importantes sont les mêmes en Seine-Saint-Denis qu’en France : les maladies cardio-vasculaires, les tumeurs, et l’ensemble des causes regroupées dans la rubrique des morts violentes. Toutefois, à structure par âge identique, le département se distingue des caractéristiques nationales par une très nette sous-mortalité par morts violentes (-35%), par une sous-mortalité cardio-vasculaire (moins marquée cependant qu’en Ile-de-France) et par une surmortalité de 8% par tumeurs. Conséquence de ces caractéristiques et de la relative jeunesse de la population de Seine-Saint-Denis, les tumeurs représentent la première cause de décès en Seine-Saint-Denis (31% du total en 2000, contre 28% en France) devant les maladies cardio-vasculaires (28% du total contre 31% en France). Loin derrière, les morts violentes et les maladies de l’appareil respiratoire représentent chacune 5,5% des décès en Seine-Saint-Denis (respectivement 8% et 7% en France).
La comparaison des taux de mortalité dans le Val-d’Oise et en France fait apparaître une situation globalement favorable pour les hommes sauf pour la mortalité infantile (+27%) et pour les 65-74 ans dont le taux de mortalité est très proche du taux national. La situation est moins favorable pour les femmes, avec en particulier une mortalité supérieure à celle des Françaises entre 25 à 34 ans et entre 55 et 79 ans. Les indices comparatifs de mortalité résument la situation de légère sous-mortalité masculine (-7% par rapport aux Français) qui est plus accentuée avant 65 ans (-14%) et la situation «dans la moyenne» des femmes (-1% pour la mortalité tous âges comme pour la mortalité avant 65 ans).
Les indices comparatifs de mortalité calculés pour les grandes causes de décès montrent une situation favorable pour les deux sexes en ce qui concerne les maladies cardio-vasculaires et les causes externes de décès.
La mortalité par tumeurs des Valdoisiens est très proche de celle des Français (-2%). On observe en revanche une légère surmortalité par tumeurs chez les Valdoisiennes (+4%). Cette surmortalité concerne les principales localisations : sein (+6%), poumon et côlon-rectum (+5%).


iii. Vue d’ensemble des pathologies
Alcool
La mortalité due à ces pathologies, qualifiée de “mortalité alcoolique”, constitue un bon indicateur de la consommation d’alcool dans une population, en particulier la mortalité par cancer des voies aérodigestives supérieures (liés aussi au tabac) et par cirrhoses du foie (liées essentiellement à l’alcool).
En ce qui concerne les cancers des voies aéro-digestives (liés aussi au tabac) et les cirrhoses du foie (essentiellement liées à l’alcool), la Seine-Saint-Denis présente, par rapport à la France métropolitaine, une surmortalité pour les deux sexes.
Au sein de l’Ile-de-France, deux départements se distinguent nettement des taux nationaux : Paris en raison d’une sous-mortalité et la Seine-Saint-Denis, au contraire, en raison d’une surmortalité alcoolique pour les deux sexes.
Ainsi, parmi l’ensemble des départements franciliens, la Seine-Saint-Denis est le département ayant les ICM les plus élevés pour ces deux affections, chez les femmes comme chez les hommes.

Tabac
Une surmortalité masculine et féminine par cancers de la trachée, des bronches et du poumon, une surmortalité féminine par cardiopathies ischémiques et bronchites chroniques et maladies pulmonaires obstructives.
Compte tenu du décalage entre les effets observés du tabagisme et les habitudes tabagiques, les niveaux de mortalité de la période retenue ici (1998-2000) sont les conséquences du tabagisme des années 1960-1980. La mortalité par cancer broncho-pulmonaire est encore, sur la période 1998-2000 en Seine-Saint-Denis, plus de 4 fois supérieure chez les hommes que chez les femmes.
L’indice comparatif de mortalité des hommes est significativement supérieur à l’indice national et très nettement supérieur à celui de tous les autres départements franciliens, ceux-ci se répartissant au-dessus et au-dessous de l’indice de référence national. Chez les femmes, l’ICM est très supérieur à la moyenne nationale et proche de ceux du Val-de-Marne et du Val-d’Oise. Tous les départements franciliens présentent des ICM féminins significativement supérieurs à la moyenne nationale et l’Ile-de-France est la région où l’on observe l’ICM par cancer broncho-pulmonaire féminin le plus important.
1 500 décès chaque année en Seine-Saint-Denis sont attribuables à la consommation de tabac pour la période 1998-2000.
Environ 1 500 personnes de Seine-Saint-Denis décèdent chaque année par cancer du poumon, cardiopathies ischémiques ou bronchite chronique.
Le nombre et la répartition de ces décès (deux tiers d’hommes et un tiers de femmes) varient peu entre 1978-80 et 1998-2000.
Une fraction importante de ces causes de décès est attribuable directement au tabac. Le tabac intervient également dans d’autres pathologies (d’autres cancers notamment) non prises en compte ici.
En Seine-Saint-Denis, les pathologies pour lesquelles les risques attribuables au tabac sont élevés ont causé, en 1998-2000, 6,8% des décès des 35-44 ans, 18,1% des décès des 45-64 ans et 16,9% des décès des 65 ans ou plus.
Une forte augmentation en vingt ans de la mortalité par cancer du poumon chez les femmes de moins de 65 ans et une diminution chez les hommes.

Tumeurs
Les tumeurs sont responsables de 34% des décès masculins et de 25% des décès féminins en Seine-Saint-Denis. A structure par âge comparable, la mortalité par tumeurs est plus importante dans le département de Seine-Saint-Denis qu’en France: l’indice comparatif de mortalité est de 109 pour les hommes et 108 pour les femmes contre 100 en France. On enregistre donc une surmortalité par tumeurs en Seine-Saint-Denis par rapport aux moyennes nationale et régionale.
Affections cardio-vasculaires
La Seine-Saint-Denis présente une mortalité par affections cardio-vasculaires inférieure de 8% à la moyenne nationale pour les hommes et de 4% pour les femmes, mais supérieure à la moyenne régionale pour les deux sexes.


SIDA
Après Paris, le département de Seine-Saint-Denis est le plus touché de la région par le SIDA, avec 244 cas diagnostiqués pour 1000 000 habitants depuis le début de l’épidémie et jusqu’au 31 décembre 2003. Comme en Ile-de-France, les caractéristiques de l’épidémie se sont modifiées en Seine-Saint-Denis : augmentation du mode de contamination par rapports hétérosexuels, augmentation de la proportion d’étrangers et de femmes contaminées. En Seine-Saint-Denis, parmi les personnes touchées par le sida depuis le début de l’épidémie, la proportion de femmes (23%) est plus importante que celle observée en Ile-de-France (17%). 80% des cas diagnostiqués entre 2000 et 2003 n’ont pas bénéficié de traitement antirétroviral.
Les cas de sida, révélateurs d’un accès tardif au dépistage et aux soins. Les traitements antirétroviraux ont permis de retarder le stade sida de l’infection à VIH. Les cas actuellement déclarés correspondent à des personnes n’ayant pas bénéficié de ces traitements, notamment par méconnaissance de leur séropositivité, ou chez qui les traitements se sont révélés inefficaces (échec thérapeutique). En 2000-2003, en Seine-Saint-Denis, 60% des personnes arrivées au stade sida ne connaissaient pas leur séropositivité (55% en Ile-de-France) et 20% la connaissaient mais n’ont pas bénéficié de traitement avant le diagnostic sida (22% en Ile-de-France). L’importance de la proportion de personnes ignorant leur statut sérologique ou non traitées parmi celles diagnostiquées au stade sida témoigne d’un déficit de prévention et de dépistage et aussi, indirectement, de l’efficacité de la prise en charge retardant l’évolution de l’infection vers la maladie.
La toxicomanie
Un fort taux d’interpellation pour usage ou usage et revente de drogue en Seine-Saint-Denis (335 interpellations pour 100 000 habitants en 2002), 11% concernent des drogues autres que le cannabis (cocaïne, héroïne…)
Tuberculose
La lutte contre la tuberculose touchant principalement les populations défavorisées se poursuit. L’Ile-de-France regroupe 37,9% des nouveaux cas déclarés de tuberculose en 2006. Paris et la Seine-Saint-Denis concentrent 53,7% de ces nouveaux cas.
Le niveau élevé des taux d’incidence observé dans les départements du 93 reflète non pas une répartition spatiale homogène des cas, mais la survenue d’épidémies de tuberculose localisées là où on observe une concentration de population à risque, un surpeuplement de logements souvent insalubres et des conditions sanitaires insatisfaisantes : dans les foyers de travailleurs migrants (58 en Seine Saint-Denis, 41 à Paris début 2006), dans les centres d’hébergement sociaux et en milieu carcéral.
Les fortes disparités sociodémographiques, qui caractérisent la répartition géographique de la tuberculose en Ile-de-France, doivent inciter la région à renforcer sa lutte antituberculeuse par l’amélioration de la recherche de cas d’une part - notamment en ciblant sur les populations les plus à risque (migrants originaires de pays à haute prévalence, personnes récemment infectées) -, et l’amélioration du suivi de l’observance du traitement d’autre part.

Obésité
L’enquête Record, réalisée par l’Institut national de la santé (Inserm) et le centre IPC en Ile-de-France, montre que l’obésité varie très fortement selon le quartier. L’étude a été réalisée auprès de patients de 1 915 quartiers (Paris et 122 communes), les disparités sont fortes. Ces quartiers ont été classés en quatre catégories, du plus aisé au plus défavorisé, selon les revenus et l’instruction. Il apparaît que la proportion de personnes obèses augmente à mesure que diminue le niveau socioéconomique (8,3%, 9,3%, 12,2% et 19,3%) et que le risque d’être obèse est deux fois plus important quand on vit dans un quartier défavorisé.
Les plus faibles proportions d’obèses sont trouvées dans le XVe à Paris, à Suresnes, à Sèvres (Hauts-de-Seine), au Chesnay et à Vélizy-Villacoublay (Yvelines). Les proportions les plus élevées sont observées dans certains quartiers de Bezons (Val-d’Oise), de Clichy (Hauts-de-Seine), des Mureaux, de Mantes-la-Jolie (Yvelines) ou encore de Stains (Seine-Saint-Denis).
L’environnement alimentaire, les opportunités pour un mode de vie actif (équipements sportifs, environnement agréable) et les facteurs sociaux influant sur les comportements et les normes.

Décès prématurés
Les tumeurs, les maladies de l’appareil circulatoire, les traumatismes et empoisonnement et les pathologies d’origine alcoolique sont à l’origine de 38% des décès prématurés en Seine-Saint-Denis
Les cancers à l’origine de la mortalité prématurée masculine sont très liés à la consommation alcoolique et tabagique : cancers du poumon (10,6%) et cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS) (6,7%).
3. Paradoxe : un fort taux de natalité mais un très faible nombre de pédiatres
Il existe un paradoxe en Seine-Saint-Denis : d’un côté un taux de natalité très élevé et de l’autre un nombre très faible de pédiatres et de gynécologues-obstétriciens sur le département.
L’indice conjoncturel de fécondité est élevé et orienté à la hausse depuis 5 ans. Il atteint 2,38 enfants par femme en Seine-Saint-Denis et 2,27 dans le Val-d’Oise en 2006 et, loin devant le niveau régional (2,02) et le niveau national (1,98 en France métropolitaine).
La fécondité augmente aux âges jeunes et aux âges élevés. En effet, 0,7% des mères ont moins de 18 ans à l’accouchement contre 0,4% en Ile-de-France.
Une augmentation des interruptions médicales de grossesses (IMG), césariennes et interruptions volontaires de grossesses (IVG) a été enregistrées dans ces départements.
Avec un taux de mortalité de 5,2 décès avant 1 an pour 1000 naissances vivantes sur la période 2005-2007, la Seine-Saint-Denis présente le taux de mortalité infantile le plus élevé de la région, suivie par Le Val d’Oise avec un taux de mortalité infantile de 4,1.

L’offre de soins pour la mère et l’enfant est inférieure à la moyenne régionale en médecine libérale (peu de gynécologues-obstétriciens, de pédiatres et même de généralistes libéraux). La prise en charge des futures mères est assurée à la fois par des médecins généralistes et par des gynécologues obstétriciens.
En Seine-Saint-Denis, dans le secteur libéral, ces praticiens sont beaucoup moins nombreux qu’en moyenne en Ile-de-France notamment les gynécologues obstétriciens : un professionnel pour 5 463 femmes âgées de 15 à 49 ans (contre un pour 2 919 femmes dans la région). Les généralistes sont eux aussi moins nombreux dans le département puisque l’on recense un généraliste pour 401 femmes (contre 1 pour 346 en Ile-de-France).
La Seine-Saint-Denis compte 4 775 enfants de moins de 16 ans pour 1 pédiatre, contre 2 905 en moyenne en Ile-de-France. Le nombre d’enfants par praticien est ainsi presque deux fois plus élevé dans le département qu’en Ile-de-France. De même, le nombre d’enfants de moins de 16 ans par médecin généraliste est beaucoup plus élevé en Seine-Saint-Denis (372) qu’en Ile-de-France (291). Ces chiffres illustrent les faibles effectifs de ces professionnels en Seine-Saint-Denis.
Ces chiffres montrent l’urgence et la gravité de la pénurie en gynécologues et pédiatres.
III) Projet d’établissement:
Le projet d’établissement s’inspire du travail de recherche effectué ci-dessus afin de créer une adéquation entre les professionnels et les besoins de la population.
1. L’organisation des centres
Compte-tenu des besoins évalués dans les paragraphes précédents, l’association « Une chance pour tous » a établi le projet d’ouvrir deux centres de santé à Saint-Denis et deux centres de santé à Garges dès janvier 2011. Ces centres de santé réuniront plusieurs services, permettant ainsi l’élargissement de l’offre de soins. Le travail des médecins, généralistes et spécialistes, sera très complet et comprendra des visites médicales individuelles mais aussi l’organisation de campagnes de prévention. Le personnel qualifié des centres de santé sera réparti comme suit :
Chaque centre aura également une hôtesse d’accueil et une assistante de direction assurant le bon fonctionnement et l’organisation des centres de santé au quotidien. Ceux-ci seront ouverts 7 jours sur 7 avec les horaires d’ouverture suivants avec et sans rendez-vous:
Du lundi au vendredi : 9h – 19h30.
Samedi et Dimanche : 9h – 13h.
L’ouverture des centres de santé suit une démarche éthique et respectueuse de la personne humaine. Les professionnels de santé des centres se soucieront d’exercer avec éthique. L’accent sera mis sur le respect de la dignité de la personne et l'interdiction de toute discrimination. La prise en compte de la situation sociale individuelle du patient et de l’environnement seront des éléments essentiels dans les soins prodigués aux patients.
2. Les valeurs ajoutées du projet
i. L’élargissement de l’offre de soins
L’ouverture de quatre centres de santé dans les communes de Saint-Denis et Garges se fera au cœur des quartiers afin de faciliter l’accessibilité aux soins pour la population de ces villes. En effet, les inégalités face à la santé ne peuvent diminuer que si l’offre de soins devient accessible pour les populations exclues, marginalisées ou vivant en zones précaires afin de répondre de manière pertinente à la demande de soins de ces personnes
ii. Le désengorgement des urgences
Le déficit de médecins est ressenti par les hôpitaux, amenés à recevoir, par exemple aux urgences, des patients qui pourraient être traités en ville, à moindres frais, de façon plus rapide et finalement moins traumatisante. Le nombre de passages au sein des unités d’accueil et de traitement des urgences rapporté à la population supérieur à la moyenne francilienne : 290,9 pour 1000 habitants contre 277,8 en Ile de France.
Le taux d’affaires traitées par le SAMU est parmi les plus importants de la région et supérieur à la moyenne régionale, respectivement 89, 6 et 82, 3 affaires pour 1000 habitants.
L’Inspection Académique de Seine-Saint-Denis recense, en septembre 2003, 48 postes de médecins titulaires, effectuant 40 équivalent temps plein (ETP) et 17 ETP de médecins vacataires. Dans le département, ces médecins prennent en charge la population scolaire de la maternelle au secondaire. Le secteur moyen pour un médecin temps plein est de 5 257 élèves, supérieur à la moyenne régionale. Le nombre d’élèves par infirmière et par assistante sociale (dans le secondaire) est également plus faible dans le département qu’en moyenne dans la région.
L’ouverture des centres de santé permettra de désengorger les urgences et de soulager le travail des médecins scolaires face aux besoins.
iii. Mise en place d’actions de préventions
La mise en place des centres de santé sera accompagnée d’actions de préventions auprès des écoles, collèges, lycées et des publics en difficulté sociale. Les actions de préventions seront la vraie valeur ajoutée du projet par rapport aux centres de santé classiques. Elles feront partie intégrante du projet d’établissement et seront gérées par les centres de santé.
Les actions de préventions s’inscriront dans une démarche d’aide à la réduction des comportements à risques et de promotion de la santé afin d’améliorer la santé globale des populations vulnérables.
Le dispositif de prévention concernera en priorité les domaines suivants :
ü La gynécologie (grossesses précoces, des MST…)
ü Les infections sexuellement transmissibles et notamment les SIDA
ü La nutrition et activité physique
ü Les addictions (alcool, tabac, drogues…)
Une action de prévention par trimestre et par centre est prévue. L’objectif est de travailler au plus près des personnes concernées. La prévention prendra différentes formes : groupes de réflexion et d’échange, « ateliers santé » avec les patients volontaires sur des thèmes spécifiques, interventions des médecins dans les établissements scolaires, mise en place de campagnes grâce à des affiches d’information et à la mise à disposition de dépliants, diffusion d’outils de dépistages et guides alimentaires…
IV) Chiffrage du projet
Le chiffrage des investissements et l’évaluation des résultats prévisionnels démontrent la viabilité économique du projet. Le plan d’investissement s’élèvera à 500 000 euros par centre,
Tableau des Chiffre d’affaires des centres de santé par an :

Dépenses par centre de santé par an en moyenne :

Conclusion
Le centre de santé constituent une véritable alternative à l’offre de soins libérale et hospitalière. Plus proches de la population pour les soins et la prévention sanitaire et sociale, ils apparaissent comme des « structures relais ». Structures de proximité, ils assurent une activité de soins sans hébergement et mènent des actions de santé publique ainsi que des actions de prévention et d’éducation pour la santé.
L’implantation du centre en Seine-Saint-Denis répond à un besoin fondamental
Le projet d’ouverture du centre de santé demande un investissement initial conséquent pour la mise en place des centres et l’achat du matériel médical, mais la viabilité économique sera assurée rapidement.
Nous appelons à votre solidarité, en signant cette pétition vous donnerez à chaque habitant de Saint Denis la possibilité de se soigner dans de bonnes conditions
2 signataires
